ما هو التعويض؟
قد يكون التعويض أي استحقاق يتلقاه المشارك من شركة تأمين أو مخطط قانوني أو طرف آخر بسبب حادث أو إصابة، وقد يشمل أي مما يلي:
• دفع المبلغ المقطوع;
• المدفوعات الدورية (الأسبوعية أو نصف الشهرية أو الشهرية);
• مدفوعات الرعاية والتعليم والدعم الأسري و/أو إعادة التأهيل والخدمات;
• المدفوعات التي تتم مباشرة إلى أي مقدم خدمة (مثلا لأغراض إعادة التأهيل أو الرعاية) من جانب مؤمن أو مخطط قانوني أو أي هيئة أخرى مقابل الخدمات المقدمة إلى المشارك.
متى يحق للمشارك الحصول على تعويض؟
قد يكون المشارك قد حصل على تعويض، أو قد يحق له الحصول على تعويض، إذا كانت الإعاقة ناتجة عن حدث أو إصابة، وتشمل الأمثلة على حدث أو إصابة ما، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
• إصابة عمل;
• إصابة سيارة;
• إصابة رياضية;
• إصابة ناجمة عن إهمال طبي; أو
• إصابة ناجمة عن حادث مثل سقوط في مكان عام.
متى يجب على المشاركين إخبار NDIS حول تعويضهم؟
يجب على المشاركين إخبار شخص الاتصال بشركة NDIS الخاصة بهم على الفور عن أي تعويض (سابق أو حاضر أو مستقبلي) أو حصلوا عليه أو يحق لهم ذلك.
إذا لم يقدم المشارك مطالبة بالتعويض إلا بعد أن يصبح مشاركًا ، يجب على المشارك إبلاغ NDIS بمطالبته بالتعويض في أقرب وقت ممكن.
من يجب على المشارك الاتصال فيما يتعلق بتعويضهم؟
يجب أن تكون جميع الاتصالات مع NDIS فيما يتعلق بالتعويض في الماضي والحاضر و / أو في المستقبل مع شخص الاتصال NDIS للمشارك – قد يكون هذا منسق LAC أو ECEI أو مخطط NDIA أو منسق الدعم.
ما أنواع التعويضات التي تحتاج NDIA لمعرفتها؟
جميع الأنواع بما في ذلك التعويضات السابقة والحالية و / أو المستقبلية التي تلقاها:
• المبلغ الإجمالي
• مدفوعات دورية (أسبوعية أو نصف شهرية أو شهرية) ؛
• المدفوعات مقابل خدمات الرعاية والتعليم و / أو الدعم الأسري و / أو إعادة التأهيل ؛
• المبالغ المدفوعة مباشرة إلى أي مقدم خدمة (على سبيل المثال لإعادة التأهيل أو الرعاية) من قبل شركة تأمين أو مخطط قانوني أو أي جهة أخرى للخدمات المقدمة للمشارك.
ما الذي يوجه NDIS عند تقديم التعويض؟
يرشد القانون الوطني للتأمين ضد العجز لعام 2013 (قانون NDIS) (خارجي) (موقع خارجي) وقواعد الخطة الوطنية للتأمين ضد العجز (دعم المشاركين – محاسبة التعويض) الكيفية التي يجب أن تراعي بها NDIA التعويض. تكمل قواعد NDIS قانون NDIS من خلال شرح كيفية أخذ مدفوعات التعويض عن الضرر الشخصي في الاعتبار.
بالإضافة إلى قانون NDIS وقواعد NDIS ، هناك إرشادات تشغيلية. الخطوط العريضة تحدد كيف نحسب مبلغ تخفيض التعويض (CRA) وكيف يساعد القانون والقواعد NDIA في اتخاذ القرارات.
هل سيصبح مشارك NDIS يؤثر على الدعم والخدمات التي يتلقاها المشارك من شركات التأمين الأخرى أو المخططات القانونية؟
لا يؤثر اشتراكك في NDIS على أي استحقاق للدعم والخدمات التي يتم تلقيها من شركة تأمين أخرى أو مخطط قانوني ، مثل نظام غطاء محرك السيارة أو العمل. قد يتم تخفيض الدعم الممول الذي توفره NDIS لحساب الدعم المقدم من شركة تأمين أو نظام قانوني.
إذا تلقى شخص ما مبلغًا مقطوعاً أو مدفوعات دورية قبل أن يصبح مشاركاً في NDIS ، فهل سيؤثر اشتراكك في NDIS على تعويض مبلغ مقطوع؟
لن يتأثر المبلغ الإجمالي للمشارك بأن يصبح مشاركاً.
لن يُطلب من المشارك سداد أي مبلغ إلى NDIA نتيجة لدفع مبلغ مقطوع تم دفعه قبل أن يصبح مشاركًا.
إن تأثير تلقي مبلغ مقطوع قبل أن تصبح مشاركًا هو أن قيمة الدعم المعقول والضروري الممول في خطة NDIS الخاصة بالمشارك قد يتم تخفيضها بواسطة CRA (انظر مبلغ تخفيض التعويض أدناه).
إذا كانت مطالبة أحد المشاركين بالتعويض قيد التقدم أو لم يتم تقديمها بعد ، فهل سيؤثر ذلك على خطة NDIS للمشارك؟
لن تتأثر خطة المشارك حتى يتم الانتهاء من المطالبة.
بمجرد الانتهاء من المطالبة ، قد يكون دافع التعويض مسؤولاً عن دفع مبلغ من مبلغ التسوية إلى NDIA ، قبل أن يدفع المشترك أموال التسوية الخاصة به. هذا سيكون مشابهًا لسداد Centrelink أو Medicare.
هذا المبلغ يسمى المبلغ القابل للاسترداد. يتم احتسابها عن طريق إضافة تكلفة الدعم والخدمات المقدمة في إطار خطة NDIS للمشارك والتي تتعلق بضعف المشاركين القابل للتعويض. باستخدام التاريخ الذي أصبحوا مشاركين فيه قبل يوم من منحهم مبلغ التعويض المقطوع.
يحق للمشارك طلب مراجعة قرار مبلغ الاسترداد.
بمجرد الانتهاء من المطالبة ، قد يتم تخفيض قيمة الدعم المعقول والضروري الممول في خطة NDIS للمشارك من خلال مبلغ تخفيض التعويض.
ما نوع المعلومات التي ستحتاجها NDIA حول تعويض المشارك؟
سيُطلب من المشارك إكمال نموذج معلومات التعويض (CIF). سيطلب CIF معلومات تتعلق بظروف إصابة المشارك وتفاصيل حول حق المشارك في الماضي أو الحاضر أو المستقبل في الحصول على تعويض.
عند تقديم هذا النوع من المعلومات ، من المهم توفير المستندات لدعم المعلومات. في معظم الحالات ، سيتطلب NDIS الوثائق التالية من أجل تقييم تعويض المشارك:
• حكم أو شروط التسوية ؛
• إشعار الرعاية الطبية من الانتعاش.
• إشعار سنترلينك بالتعافي ؛ و
إذا كان المشارك قد أنفق شخصيًا أموالًا على الدعم والخدمات ، مثل تلك التي قد تقدمها NDIS ، فسيطلب من المشارك تقديم دليل على تكاليف هذه العناصر / خدمات الدعم ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
• فواتير الإيصالات ؛
• أسماء مقدمي الخدمات ؛
• تواريخ تقديم العناصر / الدعم ؛ و
• تكلفة العناصر / الدعم.
لا يجوز للمشارك أن يكون على دراية بتفاصيل مطالبتهم بالتعويضات السابقة أو الدعم والخدمات المشتراة بمبلغ إجمالي مقطوع. يجوز لـ NDIA ، بموافقة المشتركين ، الاتصال بالأطراف الخارجية ذات الصلة على سبيل المثال المحاكم لهذه التفاصيل.
ماذا لو لم يطلب المشارك تعويضاً أو تخلى عن جانب من جوانب المطالبة بالتعويض؟
إذا لم يطلب المشارك تعويضاً واعتبرت NDIA أن المشارك يحق له الحصول على تعويض ، فقد يطلب NDIA من المشارك طلب التعويض.
في حال فشل المشارك في الامتثال لهذا الطلب:
• يمكن تعليق خطة المشارك لحين الالتزام.
• يجوز لـ NDIS المطالبة بالتعويض باسم المشارك.
• قد تتولى NDIS إدارة مطالبة أحد المشاركين الحالية.
يجوز للمشارك الدخول في اتفاقية تسوية للتخلي عن حقه في التعويض وهذا قد يقلل من مبلغ التعويض الذي يتلقاه. في هذه الحالة ، قد تتم مراجعة اتفاقية التسوية بواسطة NDIS.
قد لا يكون NDIA مقتنعًا بأنه كان من المعقول للمشارك أن يتخلى عن حقه في التعويض. إذا كان الأمر كذلك ، قد تحسب NDIA CRA باستخدام مبلغ التعويض الذي يعتبرونه أن المشارك قد تلقى لو تم رفع المطالبة إلى الحكم.
قد ينتج عن ذلك تطبيق CRA أعلى على خطة المشارك ، مما ينتج عنه تمويل أقل للدعم والخدمات. لهذا السبب ، من المهم أن يسعى المشاركون دائمًا إلى الحصول على المستوى المناسب من التعويض عند التفاوض على التسويات.
مبلغ تخفيض التعويض
ما هو مبلغ تخفيض التعويض (CRA)؟
إن CRA هو مبلغ التمويل الذي ستقوم به NDIA بتقليل الخطة المعقولة والضرورية للمشارك من خلال حساب التعويض.
كيف يتم حساب CRA؟
يمكن حساب CRA باستخدام التعويض المستلم إما عن طريق الحكم أو حكم الموافقة أو التسوية.
عندما يواصل المشارك تلقي التعويض عن طريق الدفعات الدورية ، سيتم النظر في ذلك أيضًا
إذا تلقى أحد المشاركين أكثر من دفعة تعويض واحدة ، فسيتم احتساب وتنفيذ العديد من اتفاقيات CRA مقابل خطة NDIS الخاصة بهم.
سيتم تقسيم كل CRA على بقية العمر المتوقع للمشارك ، وفقًا للبيانات الاكتوارية ، وسيتم تطبيقها على خطة المشاركين.
يمكن أيضًا احتساب CRA عندما يتلقى أحد المشاركين دعماً من مخطط قانوني أو شركة تأمين.
هل ستؤثر CRA على خطة NDIS الحالية للمشارك؟
نعم فعلا. مطلوب الرئيس التنفيذي مطار الدوحة الدولي الجديد إلى تقليل كمية الدعم معقولة وضرورية تمويلها في الخطة من قبل CRA. وبعد حساب CRA، فإن مطار الدوحة الدولي الجديد تنفيذ مراجعة الخطة في غضون 14 يوما، ووضع اللمسات الأخيرة على الاستعراض في أقرب وقت ممكن.
هل تؤثر CRA على خطط NDIS المستقبلية للمشارك؟
نعم فعلا. مطلوب NDIA لتقليل قيمة الدعم المعقول والضروري الممول في الخطة من قبل CRA للفترة المتبقية من العمر المتوقع للمشارك.
إذا كان المشارك يفوق عمره المتوقع كما يحسبه الخبير الاكتواري ، فلن يتم تطبيق CRA على خطة المشارك.
هل يمكن للمشارك طلب مراجعة CRA؟
نعم فعلا. وتشكل جزءا CRA من بيان يدعم المشارك بموجب قانون NDIS وبيان مشترك يدعم يخضع للمراجعة.
القرارات القابلة للمراجعة
ما هو القرار القابل للمراجعة؟
يجوز للمشارك أن يطلب مراجعة داخلية للقرارات التالية ذات الصلة بالتعويض:
قرار بالموافقة على بيان دعم المشارك فيما يتعلق بالخطة ؛
قرار بمطالبة شخص باتخاذ إجراء للمطالبة أو الحصول على تعويض ؛
قرار بعدم تمديد المدة التي يستغرقها المشارك في اتخاذ خطوات للمطالبة أو الحصول على تعويض ؛
قرار لتولي إجراء المطالبة ؛
قرار لتقديم إشعار لاسترداد مبلغ من التعويض ؛ و
قرار بعدم تجاهل بعض المدفوعات بموجب حكم أو تسوية على أساس ظروف خاصة.
كيف يطلب المشارك مراجعة القرار؟
يجوز للمشارك أن يطلب مراجعة داخلية خلال 3 أشهر من اتخاذ قرار قابل للمراجعة.
يمكن تقديم طلب للمراجعة الداخلية إلى NDIS شفهياً أو كتابيًا.
بناءً على طلب المراجعة الداخلية ، تقوم NDIS بتعيين “مراجع”.
يجب على المراجع تغيير القرار الأصلي أو تأكيده أو تنحيته جانبا في أقرب وقت ممكن.
يجب إخطار جميع الأشخاص المتضررين بنتيجة المراجعة الداخلية من قبل NDIS.
ماذا لو كان المشارك غير راض عن نتيجة المراجعة الداخلية؟
يمكن للمشارك تقديم طلب إلى محكمة الاستئناف الإدارية (AAT) في غضون 28 يومًا بعد تلقي الطرف المتضرر إشعارًا بقرار المراجع. في بعض الحالات ، يمكن تقديم طلب إلى محكمة الاستئناف الإدارية لتمديد هذا الموعد النهائي.
المصدر
